חקירת תאונות ואירועים מסוכנים

החוק מטיל את הטיפול בחקירת התאונה על ממונה הבטיחות של המפעל/אירגון, "לברר סיבותיהן ונסיבותיהן של תאונות עבודה ומחלות מקצוע במגמה להפיק לקחים, לערוך בכתב ממצאים ומסקנות הבירורים ולהציע למעביד צעדים מתאימים למניעת הישנות התאונות; לוודא הדרכת העובדים באשר לנסיבות התאונות ומחלות מקצוע והלקחים שהופקו; לרכז את כל המידע והתיעוד הקשור לתאונות עבודה ומחלות מקצוע שאירעו במפעל".

כאשר קיימת במפעל ועדת בטיחות, מציין החוק שתפקידה " לברר סיבותיהן ונסיבותיהן של תאונות העבודה במפעל ולהמליץ על אמצעים למניעתן.

אירוע בטיחותי - סטייה מתפקוד תקין אשר היתה עלולה לגרום לפגיעה באדם או בציוד. (כולל "כמעט תאונה", "אירוע מסוכן", "כמעט ונפגע" וכדומה.)

תאונה - אירוע בטיחותי אשר גרם נזק לאדם או לציוד

דרישת החוק - מחובתו של ממונה הבטיחות לרכז את כל המידע על תאונות במפעל:

החוק מטיל חובת בירור סיבות ונסיבות של תאונות עבודה שאירעו במפעל על שני גורמים: על ממונה הבטיחות, ועל וועדת הבטיחות במפעל במגמה להפיק לקחים, לערוך בכתב ממצאים ומסקנות הבירורים, ולהציע למעביד צעדים מתאימים למניעת הישנות תאונות;

החוק מחייב את המעביד לשמור בפנקס המפעל את פרטי התאונות ומחלות המקצוע עליהן חלה חובת הדיווח למפקח העבודה (כלומר, תאונות עם יותר משני ימי היעדרות, וכן תאונות קטיעה ומקרי מוות).

סוגי תאונה המחייבים חקירה

OHSAS18001(מסמך המקור של ת"י 18001), וכן הקווים המנחים של ארגון העבודה הבינלאומי (ILO - OSH/MS), קובעים כי יש לחקור לא רק תאונות עבודה שגרמו לפגיעה בעובד, אלא גם אירועי בטיחות שהיו עלולים להסתיים בפגיעה – גם אם לא גרמו לפגיעה ממשית או לנזק.

מפעל השואף למנוע תאונות עבודה צריך לחקור כל תאונה וכל אירוע בטיחותי, גם אם הנזק שנגרם הינו אפסי. חשוב להבין כיצד נוצרו האירועים ואי ההתאמות כדי לאתר בעוד מועד ליקויים במערך הבטיחות במפעל, ולתקן אותם לפני שיגרמו לנזק של ממש.

שיטת החקירה הקודמת:

  • הגורם האנושי
  • כשל/טכני/ציוד/חומר
  • גורמים סביבתיים
  • מטלה (ניהול משימה)

שיטת החקירה החדשה:

  • הגורם האנושי
  • כשל/טכני/ציוד/חומר
  • גורמים סביבתיים
  • נהלים
  • הכשרה והדרכה
  • פיקוח וניהול
  • תכנון והערכת סיכונים

עקרונות חקירת תאונה:

שחזור אירועים:

  • בדיקה של שרשרת האירועים אשר הובילו לתאונה
  • תחקור כל גורם אשר היה מעורב בתהליך אשר הוביל לתאונה או כמעט תאונה.
  • חובה לבצע רישום מדוייק המהוו תמונה מדוייקת לתהליך בו אירע האירוע.
  • זיהוי גורמי התאונה:
  • איתור כשלים בארבע מרכיבי העבודה: אדם, ציוד, סביבה וניהול;
  • יש לאתר גורמים ישירים, תורמים, וגורמי שורש לתאונה;

המלצות למניעה:

  • בסיום תהליך תעוד שרשרת האירועים ובירור להבנת גורמי התאונה, חובה להמליץ על פעולות למניעה ופעולות מתקנות.
  • יש לחקור כל אירוע אשר גרם לפגיעה באדם גם אם לא נגרם אי-כושר לעבודה.

כמעט תאונה:

  • "דופן הצינור התבקעה" הוא אירוע " הצינור היה ישן" הוא מצב ולא אירוע = כמעט אירוע.
  • השאיפה הינה לחקור גם אירועי בטיחות אשר לא גרמו לפגיעה כדי לטפל בבעיות לפני שהן גורמות לפגיעה באדם.
  • במקרה של כמעט תאונה, הגורם החוקר יכול להיות, בהתאם לחומרת האירוע, מנהל העבודה, ממונה הבטיחות, מנהל אחר או ועדת חקירה פנים ארגונית.

חשיבות איתור גורמי התאונה/אירוע על פי המרכיבים הבאים:

  • אדם – הגורם האנושי וההתנהגות.
  • ציוד – גורמים טכניים והנדסיים, כולל ציוד, חומרים, כלים, מערכות טכניות וכדומה.
  • סביבה – הסביבה הפיזית, וכן גורמים הגייניים כמו רעש, תאורה, צפיפות, קונפליקטים וכדומה.
  • ניהול – כולל תכנון המטלה, פיקוח, הדרכה, וביצוע ניהול הסיכונים הקשור לפעילות.

 

קיימים שלושה סוגי גורמים לתאונה או אירוע מסוכן:

  • מידיים – הגורמים המיידיים אשר גרמו לתאונה: למשל – סדק בצינור.
  • תורמים – סייעו לאירוע התאונה, אך הם לבדם לא היו גורמים לתאונה: למשל – לחץ גבוה מהרגיל של נוזל בצינור.
  • שורשיים – גורמים יסודיים שאם הם יטופלו יימנעו תאונות דומות בעתיד: למשל – לא נערכות בדיקות תחזוקה תקופתיות לבדיקת שלימות הצינור.

 

סוגי חקירות :

  • חקירות למניעת הישנות – חקירות התאונה מתבצעות על ידי ממוני בטיחות, נסיבות התאונה תיבחנה, יבחנו הגורמים הישירים והעקיפים לקרות התאונה והמלצות למניעת תאונות נוספות תועלנה.
  • חקירות למניעת הונאה – לא פעם, הוגשו תביעות פיצויים כוזבות בגין תאונות עבודה שלא אירעו בכלל או שלא אירעו במסגרת העבודה. תביעות כוזבות גורמות נזק כספי למשק הישראלי, למעסיק ולחברות הביטוח הפרטיות. תפקידו של חוקר תאונות עבודה לבחון האם הנפגע באמת ניזוק כתוצאה מתאונה אשר אירעה במקום העבודה ובמהלכה ומהי רמת הנזק הלגיטימית של הנפגע.

פרמטרים לבדיקת תאונת עבודה:

  • חקירות תאונות עבודה- המתבצעות על ידי הגופים הנתבעים יעסקו בעיקרון האמינות של הנפגע. החקירות אינן נעימות ולא תמיד נעשות בצורה גלויה. החקירה מתמקדת בעברו הרפואי של הנפגע, היות וייתכן והפגיעה התרחשה טרם התאונה. החקירה מבקשת לוודא את מהותה של הפגיעה ואת הקשר שלה למקום העבודה.
  • חקירה בגין אובדן כושר עבודה – נפגע תאונות עבודה רשאי לתבוע פיצויים בגין אובדן כושר עבודה ואובדן יכולת השתכרות. משמע, הנפגע טוען כי איננו יכול לעבוד כבעבר וכי כעת עליו לעבוד באופן אשר מפחית מהשתכרותו. נכון הדבר, כי טענותיו של הנפגע נתמכות על ידי חוות דעת רפואיות, אך לצד הנתבע ישנו האינטרס המלא להוכיח כי הנפגע נמצא במצב כשיר לעבודה בדיוק כפי שהיה לפני כן.
  • חקירה בגין הוצאות רפואיות – נפגעי תאונות עבודה יידרשו לא אחת לטיפולים רפואיים שונים, תרופות, נסיעות לצורך טיפולים ותשלום עבור עזרת הזולת. הוצאות אלו ניתנות להחזר על ידי הגופים הנתבעים וזאת לאחר שהוכחה לגיטימיות הפגיעה. בחקירת תאונות עבודה צרכי הנפגע נבחנים והוצאותיו נבחנות בפרוטרוט בהתאם לצרכיו האמיתיים.

שעות היעדרות הנפגע:

  • שעות מבוזבזות של אחרים (סקרנות, שיחה, חילוץ.
  • ליווי, ביקור אצל הנפגע, השבתת עבודה עד לשיקום).
  • עלות עקיפה של אנשי מקצוע (חקירות בטיחות, ישיבות מפקדים, ועדת בטיחות).
  • עלויות השבה למצב תקין (כולל הובלה, תיקונים, בדיקות).
  • עלויות גיוס והדרכת מחליף (כולל מיון והדרכה).
  • נזק למבנה.
  • נזק לציוד/לרכב.
  • עלות כוחות סיוע חיצוניים.

עלות תועלת:

  • בש"י מבצעת חקירות -תאונת עבודה או אירוע מסוכן תוך ראיית מכלול הגורמים הנפגעים- על מנת לתת המלצות אשר יכללו התייחסות עלות תועלת לגבי פעולת המניעה:
  • אמצעי מניעה- בבש"י מגדירים את אמצעי המניעה המומלצים תוך בדיקות והשוואות לאמצעי סביר, כאשר בוחנים את עלותו לעומת התועלת אותו הוא מביא.
  • כתיבת המלצות- בבשי מודעים בזמן כתיבת ההמלצות לגובה ההוצאה הנדרשת (גם במשאבי אדם וזמן) בהשוואה לתועלת הצפויה מיישום ההמלצה.